Имя

Фамилия

Город

Штат

Страна

Адрес электронной почты

Номер телефона (пожалуйста, укажите код страны)

Можем ли мы отправлять текстовые сообщения на этот номер телефона? Можем ли мы отправлять текстовые сообщения на этот номер телефона? Да Нет

Как вы узнали об Nadia IVF? Как вы узнали об Nadia IVF? Facebook Google Instagram Предыдущий Донор яйцеклеток Другие

Если другое, пожалуйста, укажите:

2. Стать донором яйцеклетки - это серьезное обязательство. Мы хотим, чтобы вы знали о нескольких важных моментах. Для того чтобы подать заявку на участие в нашей донорской программе, вы должны согласиться со следующими положениями. (Пожалуйста, отметьте, если вы поняли и согласились) 2. Стать донором яйцеклетки - это серьезное обязательство. Мы хотим, чтобы вы знали о нескольких важных моментах. Для того чтобы подать заявку на участие в нашей донорской программе, вы должны согласиться со следующими положениями. (Пожалуйста, отметьте, если вы поняли и согласились) Я понимаю, что быть донором яйцеклетки - это серьезное обязательство, и что предполагаемые родители невероятно доверяют своему донору яйцеклетки в том, что он будет выполнять инструкции и делать все, что от него требуется, чтобы беременность в конечном итоге была успешной. Как донор яйцеклетки, я понимаю, что в течение цикла мне придется посетить около 6 различных врачей, которые будут принимать меня с 7:30 до 9:30 утра. Как донор яйцеклеток, я должна пройти процедуру под седацией, чтобы удалить яйцеклетки из моих яичников в конце моего цикла. Как донор яйцеклетки, я понимаю, что требования к заявке заключаются в том, чтобы я была женщиной в возрасте 19-29 лет, не курила, не употребляла наркотики и имела здоровый индекс массы тела. Я понимаю, что в качестве донора яйцеклетки я должна принимать самостоятельно назначенные инъекции в течение примерно 12 дней. Я понимаю, что несу ответственность за ответ на все сообщения от Nadia IVF в течение 24 часов (по смс, телефону или электронной почте). Если я не смогу сделать это с 3 попытки, донор будет дисквалифицирован.

3. Почему вы хотите стать донором яйцеклетки?

4. Готовы ли вы вступить в контакт с потенциальными реципиентами и/или будущим потомством? 4. Готовы ли вы вступить в контакт с потенциальными реципиентами и/или будущим потомством? Да, открыт для контактов Нет, предпочитаю не общаться с родителями или потомством Я не уверен.

5. Какова ваша этническая принадлежность? 5. Какова ваша этническая принадлежность? Черный или афроамериканец Китаец Филиппинец Испаноговорящий или Латиноамериканец Японец 
Кореец Вьетнамец Белый / кавказец
 Другие

Есть ли дополнительная информация о вашей этнической принадлежности, которой вы хотели бы поделиться?

6. Какой у вас натуральный цвет волос

Каков ваш естественный цвет глаз

7. Каков ваш рост (в футах и дюймах)?

Каков ваш вес (в фунтах)?

8. Дата рождения - ГГГГ-ММ-ДД

9. Какой самый высокий уровень образования вы получили? 9. Какой самый высокий уровень образования вы получили? Средняя школа Диплом колледжа Степень бакалавра Степень магистра Докторская степень Другие

Есть ли у вас дополнительная информация о вашем образовании, которой вы хотели бы поделиться?

10. Были ли вы донором яйцеклетки раньше? 10. Были ли вы донором яйцеклетки раньше? Нет Да

Если да, укажите год и результаты.

11. Отказывались ли вы когда-нибудь стать донором яйцеклетки? 11. Отказывались ли вы когда-нибудь стать донором яйцеклетки? Нет Да

Если да, укажите, пожалуйста, результаты.

12. Были ли вы когда-нибудь беременны 12. Были ли вы когда-нибудь беременны Нет Да

Если да, то хотели бы вы получить информацию о том, как стать суррогатной матерью? Если да, то хотели бы вы получить информацию о том, как стать суррогатной матерью? нет да

Делали ли вы когда-нибудь аборт? Делали ли вы когда-нибудь аборт? Нет Да

Были ли у вас когда-нибудь заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)? Были ли у вас когда-нибудь заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)? Нет Да

Если да, укажите год и результат.

Принимаете ли вы в настоящее время лекарства по рецепту? Принимаете ли вы в настоящее время лекарства по рецепту? Нет Да

Если да, укажите подробную информацию

Есть ли у вас или у кого-то из членов вашей семьи расстройство настроения? (Биполярное расстройство, шизофрения и т. д.) Есть ли у вас или у кого-то из членов вашей семьи расстройство настроения? (Биполярное расстройство, шизофрения и т. д.) Да Нет

Если да, объясните, пожалуйста, ниже: