Ім'я

Прізвище

місто

Область

Країна

Електронна пошта

Номер телефону (вкажіть код країни)

Чи можемо ми надсилати текстові повідомлення на цей номер телефону? Чи можемо ми надсилати текстові повідомлення на цей номер телефону? Так Ні

Як ви дізналися про Nadia IVF? Як ви дізналися про Nadia IVF? Facebook Google Instagram Попередній донор яйцеклітин Інше

Якщо інше, вкажіть:

2. Стати донором яйцеклітин – це серйозне зобов’язання. Ми хочемо, щоб ви знали про кілька важливих міркувань. Щоб подати заявку на участь у нашій донорській програмі, ви повинні погодитися з наведеними нижче заявами. (Позначте галочкою, якщо ви розумієте та погоджуєтеся) 2. Стати донором яйцеклітин – це серйозне зобов’язання. Ми хочемо, щоб ви знали про кілька важливих міркувань. Щоб подати заявку на участь у нашій донорській програмі, ви повинні погодитися з наведеними нижче заявами. (Позначте галочкою, якщо ви розумієте та погоджуєтеся) Я розумію, що бути донором яйцеклітин — це серйозне зобов’язання, і що майбутні батьки довіряють своєму донору яйцеклітин щодо дотримання інструкцій а також дій, які від нього очікується, щоб подальша вагітність пройшла успішно. Як донор яйцеклітин, я розумію, що мені доведеться відвідувати близько 6 різних лікарів протягом мого циклу, який припадає на години з 7:30 до 9:30 ранку. Як донор яйцеклітин, я зобовʼязана пройти процедуру під седативним ефектом для вилучення яйцеклітин з яєчників наприкінці мого циклу. Як донор яйцеклітин я розумію, що вимоги до заявки полягають у тому, що я жінка, віком від 19 до 29 років, я не курю, не вживаю наркотичні речовини і маю здоровий IMT. Я розумію, що як донор яйцеклітин я зобовʼязана робити собі інʼєкції протягом приблизно 12 днів. Я розумію, що маю відповідати на всі повідомлення від Nadia IVF протягом 24 годин (через текстове повідомлення, телефон або електронну пошту). Невиконання цього з 3 спроб може призвести до дискваліфікації донора.

3. Чому ви хочете стати донором яйцеклітин?

4. Чи готові ви контактувати з потенційними реципієнтами та/або майбутніми нащадками? 4. Чи готові ви контактувати з потенційними реципієнтами та/або майбутніми нащадками? Так, відкритий для контакту Ні, волів би не контактувати з батьками чи нащадками я не впевнений

5. Яка ваша етнічна приналежність? 5. Яка ваша етнічна приналежність? Чорний або афроамериканець Китаєць Філіппінкць Латиноамериканець Японець Кореєць В'єтнамець Білий / Кавказець Інше

Будь-яка додаткова інформація про вашу етнічну приналежність, якою ви хотіли б поділитися?

6. Який ваш натуральний колір волосся

Який ваш природний колір очей

7. Який ваш зріст (у футах і дюймах)?

Яка ваша вага (у фунтах)?

8. Дата народження -YYYY-MM-DD

9. Який найвищий рівень освіти ви отримали? 9. Який найвищий рівень освіти ви отримали? ⁠ ⁠Атестат про повну загальну середню освіт Диплом молодшого бакалавра (спеціаліста) Диплом бакалавра Ступінь доктора нау Ступінь доктора наук Інше

Будь-яка додаткова інформація про вашу освіту, якою ви хотіли б поділитися?

10. Ви раніше були донором яйцеклітин? 10. Ви раніше були донором яйцеклітин? Ні Так

Якщо так, то вкажіть рік та результати.

11. Вас коли-небудь позбавляли права стати донором яйцеклітин? 11. Вас коли-небудь позбавляли права стати донором яйцеклітин? Ні Так

Якщо так, то вкажіть результати.

12. Ви коли-небудь були вагітні 12. Ви коли-небудь були вагітні Ні Так

Якщо так, чи хотіли б ви отримати інформацію про те, щоб стати сурогатною матір'ю? Якщо так, чи хотіли б ви отримати інформацію про те, щоб стати сурогатною матір'ю? Ні так

Ви коли-небудь робили аборт? Ви коли-небудь робили аборт? Ні Так

Чи були у вас захворювання, що передаються статевим шляхом (STD)? Чи були у вас захворювання, що передаються статевим шляхом (STD)? Ні Так

Якщо так, то вкажіть рік і результат

Ви зараз приймаєте ліки, що відпускаються за рецептом? Ви зараз приймаєте ліки, що відпускаються за рецептом? Ні Так

Якщо так, будь ласка, вкажіть деталі

У вас або члена сім'ї є психічний розлад? (Біполярні захворювання, шизофренія тощо) У вас або члена сім'ї є психічний розлад? (Біполярні захворювання, шизофренія тощо) Так Ні

Якщо так, поясніть нижче: